醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，守護基金安全是醫保工作的重中之重。2025年以來，市醫保局深入貫徹國家、省市關于醫?；鸨O管的決策部署，錨定基金管理突出問題專項整治核心任務，創新推行“健全五項機制、做到四個強化、防范三大風險”的“543”監管模式，全方位織密織牢基金安全防護網，基金監管效能顯著提升，為全市醫保事業高質量發展筑牢堅實根基。

健全五項機制 夯實制度監管根基

制度保障是基金監管的基石。市醫保局以機制建設為抓手，構建全方位、多層次的基金監管制度體系，讓基金監管更規范，基金使用更高效。

健全部門協同聯動機制，凝聚監管合力。樹立“以辦案質效論成效”的導向，建立行刑銜接、行紀銜接工作機制，召開3次專項整治部門聯席會議，形成“信息互通、資源共享、齊抓共管”的工作格局。2025年向相關部門移送問題線索248件，其中，向紀檢監察機關移送49件，立案18件，處分15人；向公安機關移送52件，刑事立案13件，立案數量居全省首位，實現“查處一案、震懾一片”的效果。

健全智能監管預警機制，提升精準效能。依托醫保智能監管平臺，落地12大類20余萬條智能監控規則，覆蓋門診、住院、藥店購藥全場景，推動監管從“事后審核”向“事前提醒、事中監控、事后追溯”轉變。截至目前，系統發出異常預警120余萬條，精準攔截違規費用1600多萬元。

建立基金風險預警機制，筑牢安全防線。以基金結余可支付月數為核心指標，將基金風險劃分為四個等級，對基金運行情況實時監控、動態分析，實現問題早發現、早預警、早防范。

建立醫保支付資格管理機制，監管精準到人。推行從業人員“駕照式”記分管理，2025年對113人次進行記分處理，破解“只罰機構不罰個人”的監管難題，從源頭壓實基金使用責任。

健全社會監督共治機制，凝聚共治合力。聘請160名社會監督員開展常態化明察暗訪，暢通醫保服務熱線“5912393”等投訴舉報渠道，落實舉報獎勵制度，全年辦結投訴舉報142件，群眾滿意率100%。開展醫?；鸨O管集中宣傳月活動，通過發放宣傳手冊、舉辦政策宣講會、制作短視頻等形式普及基金監管政策，在全社會營造“人人守護基金安全”的濃厚氛圍。

強化四項舉措 提升精準監管效能

市醫保局聚焦監管重點，精準發力，以硬措施破解監管難題，不斷提升基金監管工作質效。

聚焦突出問題強化專項整治。開展“五項核查”“百日行動”“掛床住院專項治理”等系列行動，組建專業檢查組，對277家疑似違規機構開展“點穴式”現場檢查，查出違規基金1195.85萬元。

堅持寬嚴相濟強化自查自糾。落實“自查從寬、被查從嚴”政策，向定點醫藥機構下發疑似問題明細385萬條，組織政策培訓，提升自查精準度。2025年，全市689家定點醫藥機構主動退回違規基金1302.92萬元，是2024年的10倍以上。同時，加強內部審核，對9家醫保經辦機構實現稽核全覆蓋，構建閉環管理體系。

依托追溯體系強化藥品追溯碼監管。全面推行醫保藥品追溯碼“依碼支付、無碼不付”，實現藥品全流程追溯與醫保支付深度綁定，全市藥品追溯碼采集接入率達99.49%、上傳率達100%。利用追溯碼查處“回流藥”案件2起，有效防范藥品倒賣、虛套等騙保行為。

多元復合強化支付方式改革。全面推行DRG、按床日付費等多元支付方式改革，將基金使用規范性納入考核。通過“大數據分析+現場復核”，查出279家機構違規基金919萬元，參?；颊咦≡禾鞌低葴p少0.68天，個人負擔同比下降1.2%，有效遏制醫療費用過快增長。

聚焦三大風險 守牢基金安全底線

市醫保局堅持問題導向，精準研判風險點，靶向施策防范化解基金運行風險。

嚴防基金“跑冒滴漏”。完善協議管理，將規范診療與協議簽訂、費用結算掛鉤，累計核查可疑報銷單據1.2萬余份，終止不符合標準的573人門診慢特病待遇。規范醫保藥品外配處方管理，2025年，個人賬戶在藥店購藥支出較上年同比減少5900多萬元，基金使用規范性顯著提升。

嚴防基金透支風險。按月分析基金運行情況，按季度發布DRG運行、醫保結算等相關數據，推動醫保治理能力與水平提升。居民基本醫保從上半年預計當期赤字3746.81萬元到結余4.39億元，職工基本醫保從上半年預計當期結余1.65億元到年終結余4.38億元，有力保障了基金安全平穩運行，為醫保待遇落實提供了堅實支撐。

嚴防基金外流風險。規范轉診流程，落實專家評估制度，加強轉診行為動態監管，對轉診率異常機構約談警示。實行差異化報銷政策，引導參?；颊邇炏冗x擇本地就醫，醫?；鹜饬魍葴p少3900多萬元。

市醫保局負責人表示，下一步，市醫保局將持續深化“543”基金監管模式，鞏固專項整治成果，完善監管機制、創新監管手段、凝聚監管合力，以更高標準、更嚴要求守牢醫保基金安全底線，切實保障人民群眾利益，推動全市醫療保障事業健康可持續發展。